[서식 1-1] 신청서 양식(단체)

대한민국 IT서비스 혁신 대상 신청서
부 문	IT서비스 디지털 기술혁신, IT서비스 일자리혁신, IT서비스 교육혁신, 국방 IT서비스 혁신 분야 중 선택
신청 단체	단체명						대표자
	업 종						설립연도
	사업자번호 (고유번호)						홈페이지
	주 소							임직원수		명
	(백만원)	2021년		2022년	2023년		(백만원)	2021년	2022년		2023년
	매출액						당기순이익
	영업이익						부채비율	%	%		%
담당자	부 서	직 위	성 명			전 화		이메일 주소
※ 회계 자료는 각 회계연도 말 대차대조표, 손익계산서를 기준으로 작성 부채비율 = (부채총액÷자기자본)×100 위와 같이『대한민국 IT서비스 혁신 대상』을 신청합니다. 2024년 월 일 단 체 명 : (인) 대 표 자 : (인) (사)한국IT서비스학회 회장 귀하

[서식 1-2] 공적조서 양식(단체)
공 적 조 서
단 체 명			사업자등록번호 (고유번호)
주 소	※ 단체대표자의 개인주소가 아닌 수상단체의 주소지
대표자성명
단체포상 관련 담당자 연락처	(성명) (직장) (e-mail)
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 부서의 장 ※ 추천관 : 임원급 책임자 또는 단체의 장
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인

단체 연혁
연 월 일	연혁사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

공 적 내 용

[서식 1-3] 장관상장에 대한 동의서(단체)

장관상장에 대한 동의서

(장관상장 수상자용)

□ 장관상장 후보자

업체(기관명)
소속(주소)

위 본인은 장관상장 수상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

o 본인은 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 상장의 취소 등 장관상장과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2024.   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관상장 수상이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 장관상장 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 장관상장 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 수상내용, 군번(군인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 상장기록부는 영구, 상훈추천서 및 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

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